ZAŁĄCZNIK NR 3
Oznaczenie sprawy: 1/2022 
Wykonawca:
______________________________________________________________ imię i nazwisko lub nazwa (firma) wykonawcy
 
______________________________________________________________
adres wykonawcy ______________________________________________________________
NIP/REGON                                                             KRS/CEiDG
reprezentowany przez:
 
______________________________________________________________
imię i nazwisko
 
______________________________________________________________
stanowisko/podstawa do reprezentacji
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych,

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:
Druk publikacji: Przemysław Pilarski "Dziki Wschód"

oświadczam(y), co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY

 

Oświadczam(y), że zachodzą w stosunku do mnie/nas podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 2-5 i 7-10 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem/podjęliśmy następujące środki naprawcze:

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

 
 

 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA

Oświadczam(y), że następujący(e) podmiot(y), będący(e) podwykonawcą(ami):

Imię i nazwisko lub nazwa/firma Adres/siedziba NIP/PESEL KRS/CEiDG

 

 

     

 

 

     

 

 

     

nie podlega(ą) wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH, KTÓRE ZAMAWIAJĄCY MOŻE UZYSKAĆ ZA POMOCĄ BEZPŁATNYCH I OGÓLNODOSTĘPNYCH BAZ DANYCH

Oświadczam(y), że dokumenty, które nie zostały złożone wraz z ofertą, a które Zamawiający może uzyskać na zasadach określonych w art. 274 ust. 4 ustawy Pzp, są dostępne pod adresem:

...........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................... (jeżeli dotyczy, proszę wskazać rodzaj dokumentu oraz bezpłatną i ogólnodostępną bazę danych, w której dostępne są ww. dokumenty w formie/postaci elektronicznej wraz ze wskazaniem określonego adresu internetowego, np. https://ems.ms.gov.pl, https://prod.ceidg.gov.pl)

 

INFORMACJE NA TEMAT POLEGANIA NA ZDOLNOŚCI INNYCH PODMIOTÓW
Czy wykonawca, w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu lub kryteriów selekcji, polega na zdolnościach technicznych lub zawodowych lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej podmiotów udostępniających zasoby? TAK/NIE* UWAGA: W przypadku zaznaczenia odpowiedzi "TAK" do oferty należy dołączyć zobowiązanie podmiotu udostępniającego zasoby oraz oświadczenie tego podmiotu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 w zw. z art. 125 ust. 5 ustawy Pzp. * niewłaściwe skreślić

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI

Oświadczam(y), że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.  

W przypadku podmiotów występujących wspólnie (np. konsorcjum, spółka cywilna) oświadczenie powinien złożyć każdy podmiot (uczestnik konsorcjum, wspólnik spółki cywilnej)