Wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat usług, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia spełniania warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu w zakresie wiedzy i doświadczenia. [niepotrzebne usunąć]

Lp.	Podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonywane	Wartość	Przedmiot wykonanej usługi [należy określić istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje]	Data wykonania

[ ] Świadom(i) odpowiedzialności karnej z art. 297 § 1 Kodeksu karnego oświadczam(y), że wszystkie usługi w zakresie opisanym w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/ogłoszeniu w punkcie dotyczącym opisu sposobu dokonania oceny spełniania warunku udziału w postępowaniu w zakresie wiedzy i doświadczenia w okresie, o którym mowa powyżej zostały wykonane należycie.*

[ ] Świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 § 1 Kodeksu karnego oświadczam(y), że następujące usługi nie zostały wykonane lub zostały wykonane nienależycie:*

* zaznaczyć właściwą treść oświadczenia znakiem "X"

Lp.	Podmiot, na rzecz którego usługi zostały lub miały zostać wykonane	Wartość	Przedmiot niewykonanej lub nienależycie wykonanej usługi	Data wykonania lub data do której usługi miały zostać wykonane

Do wykazu należy dołączyć dowody potwierdzające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane należycie, tj.:

1) poświadczenie, z tym że w odniesieniu do nadal wykonywanych usług okresowych lub ciągłych poświadczenie powinno być wydane nie wcześniej niż na 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu albo ofert,

2) oświadczenie wykonawcy - jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia, o którym mowa w pkt 1.

W przypadku, gdy usługi wskazane w niniejszym wykazie zostały wykonane na rzecz Zamawiającego - organizatora niniejszego postępowania, wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów, o których mowa powyżej.

W postępowaniach o udzielenie zamówienia publicznego wszczynanych do 20.02.2014 r. w miejsce poświadczeń, o których mowa powyżej, można przedkładać dokumenty potwierdzające należyte wykonanie usług, określone w § 1 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 2009 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy, oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane (Dz. U. Nr 226, poz. 1817).